Ma perché funziona la chirurgia dell’obesità? Quali sono i meccanismi alla base del dimagrimento indotto dagli interventi di chirurgia bariatrica?

Nel post precedente “Ancora su interventi restrittivi e malassorbitivi” ho provato a rispondere ad alcuni quesiti che spesso mi sono stati fatti sul questa classificazione degli interventi chirurgici per l’obesità ed ho spiegato che nessun intervento, di quelli oggi usati, può essere considerato esclusivamente restrittivo o malassorbitivo ma la realtà è assai più complessa.

Avevo già annunciato ulteriori articoli su questo tema ed eccoci oggi con un post che esaminerà alcuni dei meccanismi per i quali la chirurgia dell’obesità fa dimagrire e che hanno poco a che vedere con la restrizione o il malassorbimento. È importante sottolineare che la chirurgia bariatrica è oggi considerata l’unica terapia efficace a mantenere la perdita di peso nel tempo; quindi, non esaminerò solo le modalità con cui consente di calare di peso ma soprattutto quelle che permettono di mantenere la condizione negli anni.

Devo fare una premessa importante. Il funzionamento di questi interventi è estremamente complesso; molti dei fenomeni che li rendono efficaci non sono ancora completamente compresi nemmeno da addetti ai lavori e scienziati; le relazioni tra un effetto ed un altro costituiscono una intricatissima ragnatela che è realmente ancora tutta da scoprire. Inoltre, un intervento di chirurgia bariatrica non agisce solo sul peso ma anche sul diabete, le malattie cardiocircolatorie, respiratorie e tumori, effetti importantissimi che, in questo post non prenderemo, però, in considerazione. Per tutti questi motivi cercherò di spiegare alcuni concetti utili ed interessanti ma dovrò necessariamente semplificare l’argomento in modo anche molto marcato, a favore della comprensibilità da parte di tutti.

Sommario

• Restringere lo stomaco è efficace?
• Gli ormoni intestinali e il dimagrimento
• La selezione dei cibi dopo chirurgia bariatrica

Restringere lo stomaco è efficace?

Alcune persone vengono in ambulatorio e mi chiedono l’intervento che “riduce lo stomaco”. Parlando con molti altri capisco che sia diffusa la convinzione che sia la diminuzione delle dimensioni dello stomaco a far dimagrire, che, addirittura, uno stomaco grande possa aver causato l’obesità e riducendolo si rimette tutto a posto. Le cose non stanno affatto così.

Il cibo, distendendo uno stomaco ridotto ad una piccola tasca o a un tubulo, può generare alcuni impulsi nervosi che partono dalla parete dello stomaco, creano un senso di sazietà precoce e, pertanto, fanno mangiare meno. All’inizio anche noi credevamo che questo fosse un meccanismo importante. Gli studi successivi, però, non hanno dimostrato che volume dello stomaco e dimagrimento siano in effetti in relazione tra loro; inoltre, mentre nei primi mesi dopo l’intervento questo meccanismo è certamente efficace, è anche comune parlare con persone che hanno subito una sleeve gastrectomy oppure un bypass gastrico e che, dopo un più lungo periodo, riferiscono di riuscire a mangiare senza limitazioni, eppure non ingrassano. Ci devono quindi essere degli altri effetti che aiutano a mantenere il peso anche quando la restrizione non si fa più sentire.

Gli ormoni intestinali e il dimagrimento

Tra i meccanismi meglio conosciuti dobbiamo senz’altro ricordare quelli legati cambiamenti nella produzione di queste molecole. Gli enterormoni (ossia, appunto, ormoni intestinali) sono molecole che il nostro intestino produce normalmente al fine di regolare i nostri meccanismi di fame e sazietà. Alcuni di essi (tra i più noti sono il GLP-1 e il PPY) vengono prodotti soprattutto nella seconda metà dell’intestino tenue quando il cibo arriva in quella zona e segnalano al nostro organismo che abbiamo mangiato a sufficienza. Sono quindi degli ormoni che comunicano al nostro cervello il senso di sazietà. Abbiamo potuto dimostrare che queste sostanze sono prodotte precocemente e in maggior misura dopo un bypass gastrico o una sleeve gastrectomy, e la sazietà da loro provocata è certamente uno dei meccanismi più importanti per i quali mangiamo meno, non tanto perché lo stomaco sia più piccolo ma perché abbiamo meno fame.

Un altro di questi enterormoni è la grelina. Questa molecola al contrario delle precedenti causa il senso di fame ed è prodotta nello stomaco. Asportando la gran parte di quest’organo, come si fa nella sleeve gastrectomy, riduciamo la produzione di grelina e, quindi, riduciamo la fame. Il ruolo di questa sostanza, dimostrato per la sleeve gastrectomy, è controverso invece per il bypass gastrico.

La selezione dei cibi dopo chirurgia bariatrica

Uno dei meccanismi di azione più interessanti, ed anche meno conosciuti, riguarda la scelta dei cibi di chi è stato sottoposto a chirurgia dell’obesità. Dopo bypass gastrico oppure sleeve gastrectomy (questo effetto non è stato dimostrato dopo bendaggio gastrico) alcuni pazienti fanno scelte diverse per la loro tavola. Nella maggior parte dei casi tendono a spostare le loro preferenze da cibi ricchi di calorie, dolci e grassi, ad opzioni meno dense di energia, anche a distanza di cinque o dieci anni dall’intervento (pochi altri, per la verità, fanno l’opposto). È stato anche mostrato che, anni dopo l’intervento, hanno perso più peso coloro che hanno consumato meno grassi e zuccheri e una più alta quota di proteine nella composizione della loro dieta giornaliera.

A questo punto qualcuno di voi potrà osservare che non si tratti di una gran scoperta! Se hai fatto questo passo, se ti sei immesso in una strada il cui scopo è quello di star meglio e calare di peso, è ovvio che sarai più motivato a mangiar meno e meglio. Ma quello che vi dirò vi potrebbe stupire!

Alcuni ricercatori (di diversi centri indipendenti, in diverse parti del mondo) hanno operato alcuni ratti di bypass gastrico e osservato il loro comportamento dopo l’intervento, confrontandolo con quello di animali identici non operati. Ebbene, i primi, di fronte alla scelta tra una ciotola del solito cibo ed una di cibo più salutare scelgono la seconda, mentre i ratti non operati evitano la seconda e mangiano dalla ciotola con il cibo più denso di energia. Questo geniale esperimento dimostra che, almeno in parte, i cambiamenti alimentari dopo chirurgia bariatrica non siano dovuti alla buona volontà ma ad un qualche meccanismo provocato dall’intervento chirurgico. Ma quale può essere questo meccanismo?

Una delle possibilità ha a che vedere con il meccanismo di soddisfazione dovuto all’assunzione di certi cibi. Chi di noi non ha avuto esperienza dell’acquolina in bocca di fronte alla vista di un cibo che ci piace, generalmente estremamente ricco di calorie? E quanti si sono affidati a un gelato, un dolce, un barattolo di nutella o anche semplicemente un hamburger per affrontare un dispiacere o uno stato d’animo depresso? Sappiamo bene che senso di appagamento ci possano dare questi alimenti! Studi di neurofisiologia con risonanza magnetica oppure PET ci hanno dimostrato che di fronte alla vista di alcuni cibi (o anche delle loro immagini) si attivano alcune aree del nostro cervello: sono aree connesse con la soddisfazione. Ebbene, dopo un bypass o una sleeve gastrectomy questa attivazione è minore e può quindi ridurre il condizionamento che alcuni cibi esercitano su di noi, conducendoci a scelte migliori. Sembra che questo effetto possa essere dovuto ad alcuni di quegli enterormoni di cui abbiamo parlato che, quindi, non solo si occupano di modificare direttamente la nostra fame e di altri effetti metabolici, ma agiscono direttamente sul nostro sistema nervoso per modificare le nostre scelte.

Un altro meccanismo molto interessante è quello delle modifiche dei sapori. Moltissimi dei miei pazienti mi confermano che dopo l’intervento cambiano i sapori o, almeno, le sensazioni che i cibi producono: alcuni cibi che prima piacevano molto ora piacciono di meno, al contrario troviamo gradevoli alimenti che prima non sopportavamo. Questo è un tema complesso ed una delle mie affezionate pazienti mi ha anche chiesto di scriverne sul blog; ci torneremo in seguito con maggior dettaglio. Per ora, teniamo presente che queste modifiche possono contribuire a cambiare le nostre scelte e che questo è uno dei metodi con i quali l’intervento chirurgico produce dei risultati duraturi.

Quelli descritti sono tutti effetti che ben poco hanno a che vedere con il volume dello stomaco, oppure con la restrizione e il malassorbimento; ce ne sono ancora molti altri: dalle modifiche della flora del nostro intestino che aiutano a dimagrire, all’aumento del consumo di calorie indotto dall’intervento nel nostro organismo, al ruolo del sistema nervoso periferico e centrale con la trasmissione di stimoli dal nostro intestino al cervello e viceversa e molto altro ancora. Ma non voglio mettere troppa carne al fuoco in una sola volta. Ne potremo parlare in futuro, se pensate che l’argomento vi possa interessare. Fatemelo sapere.

Leggi anche: Ancora su interventi restrittivi e malassorbitivi

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