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Laparocele: cause, sintomi e nuove frontiere della chirurgia addominale

Pubblicato da Fabio Cesare Campanile il

Il laparocele è una forma di ernia che si sviluppa in seguito a un intervento chirurgico addominale, e può avere un impatto significativo sulla qualità della vita di chi ne soffre. La soluzione a questo problema è generalmente chirurgica.

Questa condizione rappresenta una patologia di interesse sociale molto rilevante. Secondo il 17° Rapporto Sanità dell’autorevole agenzia CREA Sanità, pubblicato nel 2022, ogni anno in Italia a circa 17.000 persone viene diagnosticato un nuovo laparocele. Il rapporto, basato sui dati delle schede di dimissione ospedaliera del Ministero della Salute, rivela che solo nel 2019 ci sono stati 78.182 ricoveri per ernia ventrale (la maggior parte dei quali sono laparoceli), con ben 52.815 ricoveri in acuzie.

Nonostante queste cifre impressionanti, per molti anni la chirurgia del laparocele, e più in generale quella della parete addominale, è stata trascurata. I chirurghi tendevano a focalizzarsi sulla grande chirurgia oncologica o su interventi alle vie biliari e allo stomaco, relegando la chirurgia della parete addominale, e del laparocele in particolare, a un ruolo secondario.

Negli ultimi anni, tuttavia, la chirurgia della parete addominale ha subito una notevole evoluzione, attirando l’attenzione di molti chirurghi. Questo interesse ha portato allo sviluppo di nuove tecniche operatorie affidabili e ha stimolato l’industria a investire massicciamente in tecnologie avanzate. Oggi, questa branca chirurgica è in continua evoluzione,
e si avvale di materiali e strumentazioni che sarebbero state inimmaginabili solo un decennio fa. Le innovazioni e i risultati ottenuti sono discussi in numerosi congressi ed eventi scientifici a livello locale, nazionale e internazionale, dedicati esclusivamente alla chirurgia della parete addominale.

In questo post esploreremo il laparocele: i suoi sintomi, le cause, le opzioni di trattamento chirurgico disponibili e le principali novità che la moderna chirurgia offre, specialmente nei centri specializzati come il nostro.

Sommario

Cos’è un laparocele?

Un laparocele è un difetto della parete addominale che si verifica in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica. È conosciuto anche come ernia incisionale, termine più comune nei paesi anglofoni.

Il corpo umano è una macchina straordinariamente complessa, in grado di guarire anche ferite profonde. Tuttavia, in alcuni casi, la cicatrizzazione non avviene in modo completo, lasciando una o più aperture nella parete muscolare dell’addome. È in queste situazioni che può formarsi un laparocele. Attraverso queste aperture può fuoriuscire un viscere, spesso l’omento (il grembiule di grasso che copre gli organi addominali) o una parte dell’intestino, formando un rigonfiamento visibile sotto la pelle.

Le ernie che si sviluppano in questo modo possono variare in dimensioni, da piccole tumefazioni appena percepibili a grandi protrusioni che possono causare problemi funzionali ed estetici significativi.
Quando una parte del contenuto rimane imbrigliato nell’apertura o nelle aderenze intorno ad essa si può avere una delle più temibili complicazioni di questa condizione: il laparocele incarcerato o addirittura strozzato, che richiede un intervento chirurgico urgente.

Fattori di rischio

Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo di un laparocele? In altre parole, cosa può impedire la cicatrizzazione completa di un’incisione chirurgica? Sebbene alcune persone siano geneticamente predisposte, esistono diversi fattori che possono contribuire alla formazione di un laparocele:

  • Obesità: L’eccesso di peso esercita una pressione costante sulla parete addominale, aumentando il rischio di laparocele. Inoltre, è dimostrato che i pazienti con obesità abbiano una composizione diversa delle proteine del tessuto connettivo, che lo rende meno resistente, e una minore capacità di affrontare le infezioni.
  • Fumo: La nicotina e altre sostanze nel fumo di sigaretta riducono l’apporto di ossigeno ai tessuti periferici, in particolare alla parete addominale, interferendo con la capacità di cicatrizzazione e favorendo le infezioni. I fumatori, inoltre, tossiscono più spesso, aumentando lo stress sulla parete addominale.
  • Tosse cronica: La tosse persistente, sia a causa del fumo che di malattie polmonari, può mettere a dura prova la cicatrice, favorendone l’apertura.
  • Malattie croniche: Patologie come quelle del collagene, il diabete o le malattie che richiedono l’uso prolungato di corticosteroidi possono indebolire il tessuto connettivo, aumentando la suscettibilità alle ernie.
  • Infezioni: Le infezioni post-operatorie possono compromettere la guarigione della cicatrice e aumentare il rischio di sviluppare un laparocele.
  • Malnutrizione: Una nutrizione carente rallenta la guarigione dei tessuti e indebolisce il tessuto cicatriziale.
  • Sforzi fisici: L’attività fisica intensa o il sollevamento di oggetti pesanti subito dopo l’intervento può stressare la cicatrice e contribuire alla formazione di un’ernia.
  • Chirurgie multiple: I pazienti che hanno subito più interventi chirurgici addominali sono a maggior rischio di sviluppare un laparocele a causa della ripetuta apertura della parete addominale.

Sintomi

I sintomi di un laparocele possono variare notevolmente, dipendendo dalle dimensioni dell’ernia e dalla gravità della condizione. I sintomi più comuni includono:

  • Rigonfiamento o protrusione visibile: Spesso, il primo segno di un laparocele è un rigonfiamento o una massa che appare sotto la pelle in corrispondenza della cicatrice chirurgica.
  • Disagio e sensazione di pressione: Alcuni pazienti avvertono una sensazione di pressione, pesantezza, o fastidio nell’area dell’ernia, che può peggiorare con l’attività fisica, il sollevamento di oggetti pesanti o durante sforzi come tosse e starnuti. Il disagio può essere così intenso da essere percepito come un dolore sordo, ma non si tratta di un vero e proprio dolore, che invece può comparire quando il laparocele si incarcera oppure quando il passaggio delle feci è reso difficoltoso dalle aderenze che si formano in questa condizione.
  • Problemi digestivi: In alcuni casi, un laparocele può causare sintomi digestivi come nausea, vomito e stitichezza se l’intestino è coinvolto.
  • Complicazioni: Un laparocele incarcerato, in cui una parte dell’intestino rimane intrappolata, può causare sintomi gravi come dolore intenso, gonfiore addominale e difficoltà nel passaggio delle feci. Questa è una situazione di emergenza che richiede un intervento chirurgico immediato.

Diagnosi e valutazione

La diagnosi di un laparocele avviene solitamente durante una visita medica con un esame fisico accurato. Il medico palpa l’addome per identificare gonfiori o protuberanze e valuta l’intensità dei sintomi. In alcuni casi, possono essere necessari esami diagnostici come l’ecografia addominale o la tomografia computerizzata (TAC). Questi esami forniscono immagini dettagliate dell’addome e consentono di valutare la gravità del laparocele, l’estensione del difetto, il tipo di visceri che vi sono impegnati e la condizione dell’intera parete addominale. Personalmente richiedo quasi sempre una TAC; difficilmente si può fare a meno delle informazioni che fornisce per pianificare un trattamento efficace e scegliere il tipo di intervento tra le diverse opzioni che oggi abbiamo a disposizione.

Oltre alla diagnosi del laparocele, è fondamentale valutare le condizioni generali di salute del paziente, considerando fattori come l’età, la presenza di altre malattie e l’uso di farmaci. Questa valutazione è cruciale per determinare il trattamento più adatto e per pianificare l’intervento chirurgico, specialmente nei casi più gravi che richiedono interventi complessi.

L’intervento chirurgico è sempre necessario?

Sebbene l’intervento chirurgico sia l’unico trattamento definitivo per il laparocele, in alcuni casi può essere consigliabile un monitoraggio attento senza un intervento chirurgico immediato. Questo approccio può essere adatto se il laparocele è piccolo e non causa sintomi significativi o, al contrario, per grossi laparoceli se il paziente presenta elevati rischi chirurgici o preferisce evitare la chirurgia.

L’indicazione chirurgica deriva da un bilancio tra i sintomi del paziente, la probabilità di complicazioni come l’incarcerazione e i rischi connessi all’intervento chirurgico. Infatti, la chirurgia del laparocele può essere semplice, in caso di ernie piccole e senza aderenze, o molto più complessa, nei casi di difetti ampi con visceri coinvolti e numerose aderenze. In questi casi, il livello di dissezione necessario è notevole e il rischio di complicazioni, come la perforazione intestinale, è elevato. Inoltre i rischi di un lungo intervento in una persona a rischio per altre affezioni può essere eccessivo. Spesso si dice che il medico deciderà se procedere con un intervento o meno. Per quello che mi riguarda, mai come in questi casi la decisione deve invece coinvolgere direttamente il paziente che è l’unico a sapere esattamente quanto fastidio comporta il laparocele, quanto interferisca con le sue specifiche attività quotidiane e quanto rischio di complicazioni si voglia assumere.

Nel caso in cui l’intervento non sia in programma, l’uso di fasce o guaine contenitive può aiutare a contenere l’ernia e fornire supporto alla parete addominale. Inoltre sono importanti modifiche dello stile di vita: perdere peso, smettere di fumare, evitare sforzi fisici intensi e seguire una dieta sana possono aiutare a gestire i sintomi e prevenire l’aggravamento dell’ernia.

Opzioni chirurgiche

Come abbiamo detto, la riparazione chirurgica è l’unico trattamento definitivo per il laparocele. L’obiettivo dell’intervento è quello di chiudere il difetto nella parete addominale e rinforzare la zona con una protesi in materiale biocompatibile. Dobbiamo comunque ricordare che la chirurgia di questa affezione è gravata da numerose recidive visto che le condizioni predisponenti sono generalmente ancora presenti e che ogni intervento chirurgico, pur riparando il difetto e rinforzando la parete, pure introduce sempre nuovi elementi di debolezza.

Abbiamo già accennato all’enorme evoluzione che questa chirurgia ha avuto negli ultimi anni, l’aumentato interesse dell’industria, la formazione di una categoria di chirurghi interessati ad approfondire la fisiopatologia e il trattamento chirurgico della parete addominale, le diverse tecnologie introdotte sia per l’accesso chirurgico che per la messa a punto di nuovi materiali protesici, le nuove e sempre più avanzate tecniche chirurgiche.

Quel chirurgo che non più di alcuni anni fa era probabilmente uno dei giovani dell’equipe al quale veniva affidato un paziente con laparocele per concludere la seduta operatoria che aveva visto impegnati i chirurghi più esperti in interventi ritenuti più qualificanti, si è trasformato in un finissimo conoscitore di ogni minimo dettaglio dell’anatomia della parete addominale, in grado di eseguire delicate dissezioni in piani che raramente venivano utilizzati, esperto nell’uso di complesse tecnologie, che si muove con familiarità tra molteplici tipi di sofisticati materiali protesici. Per questo è importante affidarsi a specialisti con esperienza specifica per ottenere il miglior trattamento.

Prenderemo in considerazione separatamente le tre modalità di accesso principali che non sono alternative l’una rispetto all’altra poiché la scelta della tecnica dipende da diversi fattori, come le dimensioni e le caratteristiche del laparocele, la presenza di altre patologie e le condizioni generali del paziente.

  • Chirurgia a cielo aperto
  • Chirurgia laparoscopica
  • Chirurgia robotica

Chirurgia a cielo aperto

L’intervento viene effettuato attraverso una incisione cutanea in corrispondenza del difetto erniario.

Il fatto che questa sia la modalità chirurgica più tradizionale non ha impedito una enorme evoluzione delle tecniche e delle tecnologie di cui oggi si avvale. Alcune delle tecniche chirurgiche a cielo aperto comuni fino a qualche anno fa sono pressoché scomparse o sono relegate a situazioni residuali. Altre ne sono state recentemente sviluppate come diverse tecniche di separazione dei componenti (component separation), l’uso di tecnologie per trazionare ed allungare le fasce tendinee e muscolari addominali (Fasciotens) e perfino l’uso di farmaci (come la tossina botulinica) per favorire il rilassamento muscolare.

Oggi la chirurgia a cielo aperto si basa prevalentemente sull’idea di chiudere il difetto erniario in modo da favorire una funzionalità più naturale della parete addominale e rinforzarla con una delle numerose tipologie di protesi (o reti) a nostra disposizione. Quest’idea si attua nell’intervento di Rives-Stoppa nel quale, si prepara lo strato di fascia che sta dietro al muscolo retto dell’addome sul quale si colloca la protesi. Questa posizione della protesi (retromuscolare) è considerata ideale da molti chirurghi.

Il problema sta nel fatto che spesso è assai difficile chiudere il difetto perché manca proprio il tessuto. Una grossa ernia difficilmente può essere ricostruita in questo modo perché non si riesce a riavvicinare la fascia dai due lati. In passato, l’impossibilità di suturare il difetto comportava il posizionamento di una protesi all’interno dell’addome a ponte. Questa soluzione oggi è considerata sub-ottimale dopo che sono state messe a punto le tecniche per la separazione dei componenti. Queste ultime comportano una delicata dissezione tra i diversi piani che compongono la parete addominale in modo da farli scorrere l’uno sull’altro e favorire la chiusura di difetti anche di grandi dimensioni. Naturalmente si tratta di interventi assai estesi che necessitano di una adeguata esperienza e competenza. In questo caso è necessario usare delle reti molto grandi che coprano l’intero spazio preparato tra i muscoli. Recentemente viene anche proposta una nuova tecnologia, il Fasciotens, che si basa su un principio diverso: l’applicazione di una prolungata trazione ad uno o più dei componenti della parete ne consente l’allungamento anche senza ricorrere alla separazione dei componenti.

In alcuni casi il difetto erniario è così grande e il contenuto erniario così voluminoso che si dice abbia “perso diritto di domicilio”. Questa espressione sui usa per indicare una situazione nella quale i visceri che sono presenti nell’ernia sono così voluminosi e stanno lì da tanto tempo che è impossibile farli rientrare in addome semplicemente perché questo è diventato troppo piccolo per contenerli. Si tratta di situazioni estremamente complesse che esulano da questa trattazione che vuole essere semplicemente divulgativa.

Oggi molti laparoceli possono essere risolti per via laparoscopica o robotica ma la chirurgia aperta ha sempre un ruolo fondamentale in questa branca e la giusta selezione del tipo di intervento è cruciale

Chirurgia laparoscopica

L’intervento per via laparoscopica viene effettuato attraverso alcune piccole (0,5-1cm) incisioni nelle quali vengono introdotte delle cannule che consentono l’inserimento di un sistema ottico per la visualizzazione e di strumenti di dissezione. Il chirurgo effettua l’intervento guardando le immagini su un monitor ad alta risoluzione. In questo modo si evita la lunga incisione e l’apertura di fasce muscolari e tessuto sottocutaneo e si riduce il dolore e lo stress chirurgico.

La chirurgia laparoscopica è usata per il laparocele ormai da diversi anni. L’idea alla base di questo approccio è quella di introdurre in addome una protesi e fissarla alla parete addominale in posizione intraperitoneale cioè all’interno della parete, tra la membrana peritoneale che riveste la parete addominale e i visceri (IPOM: IntraPeritoneal Onlay Mesh). La tecnica IPOM laparoscopica si è largamente diffusa nel mondo con ottimi risultati come dimostrato dalle meta-analisi che abbiamo effettuato per le linee guida nazionali su questo argomento che ho avuto l’onore di coordinare e che sono pubblicate sul sito del Sistema Nazionale delle Linee Guida a cura dell’Istituto Superiore di Sanità.

In pratica si è visto che i risultati tra la tecnica a cielo aperto e l’IPOM laparoscopica favoriscono quest’ultima perché causa meno infezioni della ferita e complicazioni di parete rispetto alle tecniche a cielo aperto, mentre gli altri indici considerati sono simili nelle due tecniche.

Nonostante ciò, molti chirurghi sono scettici sulla opportunità di fissare una protesi in posizione intraperitoneale non solo a cielo aperto (ne avevamo già fatto cenno) ma anche in laparoscopia e considerano indispensabile chiudere il difetto.

Si sono quindi messe a punto tecniche laparoscopiche che prevedono la sutura del difetto prima di posizionare la protesi (IPOM plus). Si tratta, tuttavia, di tecniche che richiedono una manualità particolarmente esperta e che sono possibili solo per le ernie di minori dimensioni.

Da qualche anno abbiamo anche introdotto interventi chirurgici laparoscopici che evitino il contatto diretto della protesi con i visceri, posizionandola in posizione preperitoneale (TAPP: Trans Abdominal PrePeritoneal: tra il peritoneo e la fascia del muscolo trasverso dell’addome) oppure retromuscolare, come nell’intervento di Rives-Stoppa a cielo aperto, (eTEP-extended Totally ExtraPeritoneal e TARUP – Transabdominal Retromuscular Umbilical Prosthetic Hernia Repair). Si tratta di un gruppo di interventi estremamente recenti, anche se già largamente praticati nei centri specializzati in tutto il mondo, che necessitano di una notevole esperienza laparoscopica i cui risultati degli studi scientifici non erano ancora a nostra disposizione quando abbiamo elaborato le linee guida che abbiamo citato sopra. Sarà interessante confrontarli in futuro.

Tra questi uno dei miei favoriti è quello che mi consente di preparare direttamente il piano retromuscolare senza entrare in addome (eTEP), inserire la rete direttamente attraverso la cannula e posizionarla adeguatamente in laparoscopia. Naturalmente è solo una delle tecniche a nostra disposizione, che può essere applicata in alcuni casi ma non in altri.

Chirurgia robotica

Chiariamo subito che un intervento robotico NON è un intervento fatto da un robot. Le manovre vengono sempre eseguite dal chirurgo che le effettua guardando su uno schermo come in laparoscopia. La visione sullo schermo robotico è tridimensionale ma questo è possibile anche in laparoscopia. Come in laparoscopia vengono posizionate delle cannule attraverso piccole incisioni per introdurre strumenti di dissezione e visualizzazione. Quello che veramente cambia con il robot è il gesto chirurgico che in laparoscopia è condizionato da strumenti retti che vengono mossi facendo leva sul punto nel quale entrano, mentre in robotica lo strumento introdotto ha le stesse infinite possibilità di movimento della mano umana. L’azione chirurgica è quindi meno condizionata, più intuitiva ed è quindi più facile raggiungere certe posizioni o effettuare dissezioni complesse.

Per queste caratteristiche il robot si è rapidamente imposto nella chirurgia del laparocele prima per rendere più facile ed intuitivo il posizionamento di protesi in posizione intraperitoneale e poi per effettuare quelle dissezioni più difficili (come la eTEP e la TARUP) che in laparoscopia richiedono una grandissima esperienza. Infatti robotica unisce la mini-invasività dell’intervento laparoscopico alla gestualità chirurgica assai più simile a quella della chirurgia a cielo aperto anche se la tecnologia usata per ottenere questo risultato è molto sofisticata e costosa.

Conclusioni

Il laparocele è una condizione complessa che può avere un impatto significativo sulla qualità della vita. Fortunatamente, la moderna chirurgia offre molteplici opzioni per la sua riparazione, con risultati eccellenti nella maggior parte dei casi. Tuttavia, la scelta del trattamento più appropriato deve essere personalizzata in base alle condizioni specifiche del paziente, e richiede una valutazione attenta da parte di un chirurgo esperto.

Il nostro centro è specializzato nella chirurgia della parete addominale e dispone delle tecnologie più avanzate per offrire ai pazienti le migliori opzioni di trattamento. Se hai domande o desideri una consulenza, non esitare a contattarci.

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