La distinzione tra interventi restrittivi e malassorbitivi è una classificazione classica in chirurgia bariatrica seppur oggi sostanzialmente superata per i notevoli limiti che mostra. Tuttavia credo che sia ancora importante fare riferimento a questi due termini per rendere più facili le spiegazioni dei diversi interventi che facciamo.
L’idea di fondo è quella di distinguere tra interventi il cui meccanismo d’azione è rivolto a “restringere” la capacità di mangiare (“restrittivi”, per l’appunto), quindi ridurre la quantità di cibo che assumiamo, ed interventi che, invece, non si preoccupano di diminuzione di quello che mangiamo perché basano la loro azione principale sul fatto di creare una conformazione dell’apparato digerente tale da consentire l’assorbimento di solo ad una parte delle sostanze assunte con il cibo (in pratica il cibo salta un tratto di intestino e non viene tutto assorbito). Tra gli interventi restrittivi figura, ad esempio, il bendaggio gastrico, mentre l’intervento malassorbitivo per eccellenza è la diversione bilio-pancreatica nelle sue varianti (incluso il cosiddetto mini-bypass).
Questa distinzione ha un suo valore didattico quando dobbiamo chiarire che in alcuni casi (restrittivi) l’intervento comporterà una modifica della nostra alimentazione nel senso di ridurne la quantità in modo rilevante mentre in altri (malassorbitivi) dovremo preoccuparci di meno della quantità di ciò che mangiamo mentre la nostra attenzione si dovrà dirigere, con forza ancora maggiore, alla selezione dei cibi (privilegiando le fonti proteiche) e alla integrazione di quelle sostanze che, proprio per il meccanismo malassorbitivo, non possono essere assunte a sufficienza con la sola dieta e, egli interventi malassorbitivi, è quindi estremamente importante mantenere per tutta la vita l’assunzione di appositi prodotti con le idonee vitamine e minerali, e controllare i loro livelli con esami del sangue. Inoltre, ad una riduzione di quello che assorbiamo (malassorbimento) deve logicamente corrispondere un aumento di ciò che dobbiamo espellere (e che non viene assorbito), e da questo discendono conseguenze importanti come la diarrea (la cui entità e caratteristiche sono variabili) che è tipica degli interventi malassorbitivi dei quali non costituisce una complicazione ma una conseguenza del tutto ovvia e naturale.
Questa distinzione così schematica entra in crisi se consideriamo che ogni procedura agisce mediante un insieme di meccanismi e non uno soltanto, e che alcuni interventi rientrano in queste categorie molto a fatica. E’ il caso della sleeve gastrectomy e del bypass gastrico, operazioni che vengono confezionate in modo che la quantità di cibo che può essere introdotta ad ogni pasto è indubbiamente molto ridotta, ma la cui azione principale risiede in modifiche alla funzione del sistema digerente ed alla secrezione di sostanze che agiscono a vari livelli (ad esempio la riduzione della grelina prodotta dallo stomaco comporta un calo del senso di fame, alcuni ormoni intestinali modificano il livello di zucchero nel sangue). Inoltre, se è vero che per questi interventi la capacità di assorbimento è conservata, è anche dimostrato che sia comunque necessaria la supplementazione con diverse vitamine e minerali per garantire un completo benessere.
Non dobbiamo quindi farci fuorviare da una classificazione troppo schematica ma dobbiamo prenderne solo gli aspetti che possono aiutarci a comprendere meglio le conseguenze di un intervento.
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