La sleeve gastrectomy è, oggi, l’intervento di chirurgia bariatrica più praticato al mondo: l’IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity) registra quasi 90.000 sleeve gastrectomy fatte nel mondo tra il 2014 e il 2018. In Italia rappresenta i due terzi di tutte le procedure chirurgiche effettuate per l’obesità. Dal 2001, quando fu introdotto, è l’intervento più praticato anche nel nostro Centro a Civita Castellana. Da allora abbiamo effettuato più di 800 sleeve gastrectomy e siamo diventati un punto di riferimento per questo intervento.
Anche in Italia conosciamo comunemente il suo nome in inglese (“sleeve gastrectomy” corrisponde a “resezione dello stomaco a manica”); in italiano la denominazione più appropriata sarebbe “tubulizzazione gastrica”. Alla fine dell’intervento, saremo quindi lasciati con uno stomaco a forma di stretto tubulo (della forma di una “manica”, appunto), mentre la gran parte dello stomaco viene asportata completamente. E’ anche detta “gastrectomia verticale” perché per asportare lo stomaco lo si seziona lungo una linea verticale (mentre se la gastrectomia viene effettuata per altre ragioni si esegue una sezione orizzontale).
Come funziona? Da un lato la “riduzione dello stomaco” comporta una ovvia diminuzione della capacità di mangiare (quella che chiamiamo “restrizione”, fenomeno simile agli interventi puramente restrittivi come il bendaggio gastrico), ma dall’altro la componente più importante della sleeve gastrectomy è legata ad alcuni cambiamenti nella produzione di sostanze ormonali prodotte dall’apparato digerente. Tra queste la più importante è la riduzione di secrezione della grelina che è un ormone che si forma proprio nella parte dello stomaco che viene rimossa con l’intervento e che è responsabile del senso di fame: va da sé che se non ho fame sarà assai più facile mangiare meno e mantenere un regime alimentare adeguato.
Il peso viene perso gradualmente nei primi diciotto mesi dopo l’intervento. Gli studi internazionali ci dicono che con questo intervento si perde 70-80% dell’eccesso di peso (quindi se una persona pesa 100 Kg mentre il suo peso dovrebbe essere di 60 Kg si può attendere, in media, una perdita di circa 30 Kg), la stessa che con un bypass gastrico (che era considerato l’intervento “standard” prima della diffusione della sleeve gastrectomy). La nostra esperienza a Civita Castellana conferma queste percentuali e, talvolta, vediamo pazienti che perdono anche il 100% del loro eccesso (ma non è la norma). La stessa del bypass gastrico è anche la risoluzione delle malattie associate all’obesità (diabete, ipertensione, aumento di colesterolo e trigliceridi, apnee notturne ecc.): ad esempio oltre il 40% dei pazienti diabetici avranno una remissione del loro problema.
Il successo in tutto il mondo di questo intervento è legato proprio alla sua efficacia confrontata con il basso numero di complicazioni e la sua rapidità di esecuzione. Anche le complicazioni (che sono poche ma, a volte, possono essere importanti), hanno la stessa frequenza di quelle del bypass gastrico, o forse anche meno.
E’ importante sapere che nessun intervento di chirurgia bariatrica ci garantisce al 100% che non riprenderemo peso, e lo stesso vale per la sleeve gastrectomy. Sappiamo che la massima perdita di peso si ottiene a due anni, ma a cinque anni è normale aver riguadagnato qualche chilogrammo; una piccola percentuale di pazienti (intorno al 20%) recupera in modo significativo almeno una parte di quello che aveva perso. Naturalmente non tutti sono uguali: è più probabile che riprenda peso chi non torna dal suo curante per i controlli prescritti (è dimostrato che chi si fa seguire a vita dal chirurgo che lo ha operato ottiene e mantiene i migliori risultati), chi non segue le indicazioni, chi riprende le antiche abitudini sbagliate. A 5 anni dall’intervento ci si può attendere di mantenere una perdita di peso pari, in media al 50-60% dell’eccesso. I risultati ottenuti a Civita Castellana sembrano essere un po’ migliori: dei pazienti che seguiamo, solo il 5% ha ripreso una parte significativa (seppur parziale) di peso e, a 5 anni, la perdita media dell’eccesso di peso risulta essere del 67%.
Quando spiego la sleeve gastrectomy, spesso ne descrivo anche un po’ la storia: nel 2001 un chirurgo canadese stava eseguendo uno degli interventi malassorbitivi più effettuati: la derivazione biliopancreatica con duodenal switch. Questo intervento comprende oltre a una tubulizzazione dello stomaco (una “sleeve gastrectomy”, appunto), anche una forma di bypass sull’intestino per creare malassorbimento (cioè diminuire l’assorbimento di ciò che mangiamo). Eravamo tutti convinti che l’effetto dimagrante di quell’intervento fosse legato a questa sua seconda componente e non certo alla resezione gastrica. Quel giorno, tuttavia, le cose non stavano andando per il verso giusto e a metà dell’intervento il chirurgo fu costretto a sospendere la procedura perché le condizioni del paziente erano improvvisamente peggiorate. Aveva effettuato solo la tubulizzazione gastrica e decise di rinviare il completamento dell’intervento ad un giorno successivo, dopo che il paziente si fosse rimesso. Fu grande la sorpresa nel notare che, nei mesi successivi, il paziente dimagriva nonostante mancasse proprio quella parte dell’operazione che si pensava fosse essenziale per la perdita di peso. Da allora si pensò che una sleeve gastrectomy, per la sua velocità di esecuzione, potesse essere proposta come primo passo (in pazienti particolarmente obesi e quindi a rischio) da completare poi con un secondo intervento (che quindi poteva essere fatto in maggiore sicurezza dopo un dimagrimento significativo). Solo successivamente la sleeve gastrectomy fu proposta come intervento autonomo. Illustro questa storia per sottolineare il fatto che quando si dovesse verificare un recupero di peso negli anni successivi, la sleeve gastrectomy avrebbe comunque diverse opzioni di revisione chirurgica che possono affrontare il problema aggiungendo una componente malassorbitiva.
La complicanza più temuta di questo intervento è la fistola gastrica che però avviene, secondo la letteratura internazionale solo nell’1-2% dei casi, tipicamente alcuni giorni dopo l’intervento. Anche in questo caso l’esperienza di Civita Castellana è favorevole con soltanto due fistole su oltre 800 interventi (quindi una percentuale dalle quattro alle otto volte inferiore a quella internazionale. Credo che la nostra estrema attenzione ai dettagli tecnici dell’intervento e del periodo postoperatorio possa essere alla base di questo risultato così incoraggiante.
Il reflusso gastro-esofageo dopo sleeve gastrectomy può essere particolarmente fastidioso e a volte ci costringe a trasformare l’intervento in un bypass gastrico per curarlo. Può insorgere anche in chi non aveva mai avuto questi sintomi ma, più spesso, costituisce l’aggravamento di una situazione pre-esistente. Per questo a Civita Castellana evitiamo di eseguire la sleeve gastrectomy in molte situazioni a rischio, e preferiamo, in quesi casi effettuare un bypass gastrico.
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