Che cosa vogliono dire i termini restrittivo e malassorbitivo? Con quali meccanismi agisce la chirurgia bariatrica? Quando si può dire che un intervento per l’obesità sia restrittivo o malassorbitivo?

Leggendo i post sui gruppi social, mi rendo conto che questo argomento sia  sempreverde, su queste domande c’è ancora tanta confusione. Spesso si leggono frasi come:  “non è corretto correggere un intervento restrittivo con un altro intervento restrittivo” e una volta, in un incontro organizzato da una associazione, una signora mi ha addirittura ripreso perché avevo sostenuto che il bypass gastrico non è un intervento malassorbitivo, quasi fossi io a dire sciocchezze!

Cerchiamo di capire meglio questa distinzione. L’argomento è assai più ricco e complesso di quello che può sembrare a prima vista e dovremo dividerlo in più post; seguitemi e avrete le idee più chiare.  

Dividere gli interventi in restrittivi e malassorbitivi: un po’ di storia

La classificazione degli interventi per l’obesità in restrittivi e malassorbitivi è vecchia, risale a fine anni ’70. All’epoca veniva spesso praticato il bypass digiuno-ileale , un intervento (poi abbandonato per le sue complicazioni estremamente rilevanti), che escludeva dal transito la maggior parte dell’intestino, lasciando intatto lo stomaco. Agiva, cioè esclusivamente riducendo l’assorbimento. Negli anni ’70, però, si iniziarono ad affermare alcune forme di bypass gastrico (seppur diverse da quelle che conosciamo oggi) e si iniziò a fare una distinzione tra l’idea del malassorbimento (alla base del bypass digiuno-ileale), e quella della restrizione gastrica che gli si opponeva.

Quella classificazione ce la siamo portata fino ai giorni nostri perché, seppur obsoleta, mantiene ancora degli aspetti utili. Ma già dagli studi di fine anni ’70 del compianto amico Nicola Scopinaro iniziò a chiarirsi l’idea che anche un intervento malassorbitivo dovesse avere una componente restrittiva e che i meccanismi della perdita di peso post-chirurgica andassero ben oltre quella distinzione un pochino manichea.

Qualcuno, accorgendosi che questa distinzione era diventata obsoleta, pensò di aggiungere una terza categoria: quella degli interventi ad azione mista restrittiva e malassorbitiva (tra i quali qualcuno vuole ingiustamente considerare il bypass gastrico), aggravando, a mio parere la confusione.

Restrittivo e malassorbitivo: le definizioni

È importante capire bene che cosa si intenda con questi due termini divenuti tanto comuni.

Quando io spiego ai miei pazienti le varie possibilità chirurgiche dico, per semplificare, che un intervento restrittivo è quello la cui filosofia è di ridurre la quantità di cibo che si ingerisce mentre quello malassorbitivo intende arrivare alla perdita di peso riducendo la quantità di nutrienti che si assorbe. Anche questa mia è, in realtà, una semplificazione di comodo, e sappiamo bene che tutti gli interventi che effettuiamo oggi si basano non su un solo meccanismo di azione ma su un insieme molto complesso di effetti che vanno dalla restrizione meccanica, a modifiche degli ormoni intestinali, sul sistema nervoso centrale, sul nervo vago, sul  metabolismo, sulla composizione della flora batterica intestinale e molti altri.

Se vogliamo essere rigorosi, per restrizione si intende la limitazione dello stomaco di contenere cibo o del flusso di ingestione dei nutrienti. Quindi un effetto puramente meccanico che, seppur presente in tutta la chirurgia bariatrica che facciamo oggi, non è che uno dei tanti mezzi che mettiamo in campo. Sleeve gastrectomy e bendaggio gastrico (che alcuni considerano interventi puramente restrittivi) in realtà non funzionerebbero se si dovessero basare solo sulla restrizione. L’unico intervento puramente restrittivo che mi viene in mente è il cosiddetto jaw wiring che si era diffuso tra gli anni ’70 e ’80 e che consisteva nel fissare con dei fili di acciaio la mandibola alla mascella superiore in modo da lasciare solo una piccola apertura che consentisse l’introduzione di una cannuccia per assumere una dieta liquida; non vi devo spiegare perché è stato presto abbandonato!

Per malassorbimento, invece, definiamo qui la riduzione dell’assorbimento dei cosiddetti macronutrienti, cioè carboidrati, proteine e lipidi, quelle sostanze, cioè, che costituiscono le fonti energetiche e i mattoni per costruire i tessuti. Non dobbiamo essere indotti a pensare che il bypass gastrico sia un intervento malassorbitivo (anche solo parzialmente) solo perché riduce l’assorbimento di alcuni micronutrienti come il ferro, il calcio o  qualche vitamina, questi sono effetti collaterali presenti in ognuno degli interventi che facciamo ed è per questo che è importante essere costanti nell’assumere gli integratori prescritti (“Stai prendendo le tue vitamine?”).

Quali sono gli interventi restrittivi e malassorbitivi?

Avrete quindi ormai capito che non si può più parlare di interventi restrittivi o malassorbitivi se non avendo presente che questa è una comoda semplificazione che però è lontana dalla realtà.

Esistono interventi che hanno componenti restrittive, malassorbitive, insieme con molte altre componenti che tratteremo in un prossimo post.

In realtà, tutti gli interventi oggi praticati hanno una componente restrittiva, anche quelli considerati malassorbitivi come il cosiddetto mini-bypass (continuiamo per praticità ad usare qui questa dizione che estremamente diffusa ma non più accettata a livello internazionale ed è sostituita da bypass a singola anastomosi) e la diversione bilio-pancreatica nelle sue diverse forme, che iniziano proprio con la asportazione di una parte dello stomaco (e ricordo quanto spesso abbiamo discusso a cena, con Nicola Scopinaro, il massimo fautore del malassorbimento, su quanto stomaco fosse bene lasciare in una diversione). Questo non toglie che una parte importante della loro azione consista nel ridurre l’assorbimento delle sostanze nutritive contenute nei cibi

Per contro, tutti gli interventi considerati restrittivi (bendaggio gastrico, sleeve gastrectomy e, con buona pace di tutti, anche il bypass gastrico), seppur non abbiano una componente malassorbitiva, condividono, in diversa misura, tutta una serie di meccanismi che non hanno nulla a che vedere con la restrizione e dei quali ci occuperemo prossimamente.

Leggi anche: Interventi restrittivi e malassorbitivi

Hashtags: #ChirurgiaBariatrica #Sleevegastrectomy #Bypass #FabioCesareCampanile #CivitaCastellana #Viterbo